Σχεδιάστηκαν για να προσφέρουν πρακτικές συμβουλές για τη βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων σε εφήβους και ενήλικες που ζουν με τις πολυοργανικές επιπτώσεις της κυστίνωσης.

Οι συστάσεις διατυπώθηκαν από ομάδα διεθνών κλινικών ιατρών με εμπειρία στη διαχείριση της κυστίνωσης. Στόχος τους είναι να υποστηρίξουν τους ειδικευμένους και μη ειδικευμένους επαγγελματίες υγείας στην καθημερινή τους κλινική πρακτική για τη θεραπεία νεαρών ενηλίκων και ενήλικων ασθενών με κυστίνωση.1 Για λόγους απλούστευσης, ο όρος «ενήλικας» που χρησιμοποιείται συμπεριλαμβάνει και τις δύο ηλικιακές ομάδες.

Εκτός από τις συγκεκριμένες συστάσεις που διατυπώνονται εδώ, όλοι οι επαγγελματίες υγείας που περιθάλπουν ενήλικες με κυστίνωση θα πρέπει να εξετάζουν κάθε μεμονωμένο περιστατικό µε βάση τα δικά του χαρακτηριστικά. Ενθαρρύνουμε τη μελετημένη και έγκαιρη μετάβαση των εφήβων ασθενών στις υπηρεσίες ενηλίκων.2

Προσδιορίσαμε συστάσεις που υποστηρίζονται από τεκμηριωμένες κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες και πρόσθετα δημοσιευμένα δεδομένα. Ωστόσο, όπου δεν υπάρχουν τέτοια στοιχεία, προσφέρουμε καθοδήγηση που βασίζεται στη συλλογική γνώμη των ειδικών.

Εδώ υπάρχει ένας οδηγός πλοήγησης που σας βοηθά να προσανατολιστείτε όσον αφορά τις κλινικές συστάσεις.

Κάντε κλικ στα εικονίδια με τον φακό για να δείτε περισσότερες λεπτομέρειες.

 

Επιλέξτε τα γκρίζα πλαίσια για να δείτε τη σχεδιασμένη διαδρομή

Κλινική καθοδήγηση & πόροι για την κυστίνωση
Γενικές εκτιμήσεις
Συμμετοχή πολλαπλών οργάνων
Ευημερία ασθενών

Κλινική καθοδήγηση & ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ για την κυστίνωση

Οι οδηγίες KDIGO1 ακολουθούνται τόσο διεθνώς όσο και στην πλειονότητα των ευρωπαϊκών χωρών. Ωστόσο, σας συνιστούμε να συμβουλευτείτε και άλλες διεθνείς συστάσεις, εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες και άλλες πηγές, όπως:

  • Νεφροπαθητική κυστίνωση: ένα έγγραφο διεθνούς συναίνεσης2
  • Ειδικές κατευθυντήριες γραμμές για ενήλικες και έφηβους ασθενείς3
  • Ειδικές συστάσεις για τη διαχείριση της οστικής νόσου4

Βιβλιογραφικές αναφορές:

  1. Langman, C. B. et al. Controversies and research agenda in nephropathic cystinosis: conclusions from a ‘Kidney Disease: Improving Global Outcomes’ (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 89, 1192–1203 (2016).
  2. Emma, F. et al. Nephropathic cystinosis: an international consensus document. Nephrol Dial Transplant 29 Suppl 4, iv87-94 (2014).
  3. Ariceta, G. et al. Cystinosis in adult and adolescent patients: Recommendations for the comprehensive care of cystinosis. Nefrologia 35, 304–321 (2015).
  4. Hohenfellner, K. et al. Management of bone disease in cystinosis: Statement from an international conference. J Inherit Metab Dis 42, 1019–1029 (2019).

 

Γενικές εκτιμήσεις κατά τη θεραπεία ενός ασθενούς με κυστίνωση

Η κυστίνωση είναι μια σπάνια πολυσυστηματική διαταραχή με συνολικά ποσοστά εμφάνισης που αναφέρονται στη Γαλλία, τη Δανία, τη Σουηδία, τη Γερμανία και την Αυστραλία μεταξύ 1:115.000 και 1:260.000 γεννήσεις ζώντων.1,2 Λόγω της σπανιότητάς της, μπορεί να υπάρχει έλλειψη ευαισθητοποίησης σχετικά με τις βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες συνέπειες και τις πολυοργανικές επιπτώσεις της νόσου, ακόμη και μεταξύ των νεφρολόγων ενήλικων ασθενών.

Κατά τη γνώμη μας, ένας νεφρολόγος ενηλίκων ή ένας ιατρός ειδικευμένος σε θέματα μεταβολισμού με ειδική εμπειρία στην κυστίνωση θα πρέπει να τεθεί επικεφαλής και να είναι ο βασικός κλινικός συντονιστής στη φροντίδα αυτών των ασθενών, ιδανικά σε ένα κέντρο Εμπειρογνωμοσύνης, όπου υπάρχει μια διεπιστημονική ομάδα υγειονομικού προσωπικού με εμπειρία στη διαχείριση αυτών των ασθενών.3 Αυτό θα διασφαλίσει ότι θα παρακολουθούνται επαρκώς οι πρακτικές στρατηγικές διαχείρισης, όπως τα βέλτιστα σχήματα δοσολογίας, που περιλαμβάνουν την παρακολούθηση των επιπέδων κυστίνης των λευκοκυττάρων (WBC), τη βελτίωση της συμμόρφωσης στη θεραπεία, καθώς και την ευαισθητοποίηση σχετικά με τις μακροπρόθεσμες συνέπειες και τη θεραπεία της νόσου στα διάφορα συστήματα οργάνων.2, 4 Μπορεί, επίσης, να συμμετέχουν και άλλες ειδικότητες υγειονομικής περίθαλψης, για παράδειγμα για την παροχή εκπαίδευσης και υποστήριξης μετά τη μεταμόσχευση ή για τη βελτιστοποίηση της μακροχρόνιας συμμόρφωσης των ασθενών. Σημειώνουμε, ωστόσο, ότι η δομή της διεπιστημονικής ομάδας θα διαφέρει ανάλογα με την περίπτωση, το νοσοκομείο και τη χώρα.

Είναι σημαντικό να διασφαλιστεί ότι οι νέοι ενήλικες με κυστίνωση μεταβαίνουν από την παιδιατρική περίθαλψη στην περίθαλψη ενηλίκων μέσω μιας επίσημης υπηρεσίας μετάβασης στην ενήλικη περίθαλψη, ώστε να διασφαλιστούν τα βέλτιστα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.5

Βιβλιογραφικές αναφορές:

  1. Ariceta, G., Giordano, V. & Santos, F. Effects of long-term cysteamine treatment in patients with cystinosis. Pediatr Nephrol 34, 571–578 (2019).
  2. Elmonem, M. A. et al. Cystinosis: a review. Orphanet J Rare Dis 11, 47 (2016).
  3. Levtchenko, E. et al. Expert guidance on the multidisciplinary management of cystinosis in adolescent and adult patients. Clinical Kidney Journal, 2022, vol. 15, no. 9, 1675–1684. https:/doi.org/10.1093/ckj/sfac099.
  4. Ariceta, G. et al. Cystinosis in adult and adolescent patients: Recommendations for the comprehensive care of cystinosis. Nefrologia 35, 304–321 (2015).
  5. Ariceta, G. et al. A coordinated transition model for patients with cystinosis: from pediatrics to adult care. Nefrologia 36, 616–630 (2016).

 

 

Multidisciplinary approach

Συνίσταται τον ορισμό ενός επικεφαλής ιατρού για τον συντονισμό της φροντίδας των πολύπλοκων ζητημάτων που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς με κυστίνωση.1 Ο επικεφαλής αυτός μπορεί να είναι ένας νεφρολόγος ή ένας ιατρός ειδικευμένος σε θέματα μεταβολισμού. Απαιτείται να συμμετέχουν αρκετοί άλλοι ειδικευμένοι ιατροί της διεπιστημονικής ομάδας στη φροντίδα των ενηλίκων ασθενών με κυστίνωση:1,2

 

Νεφρολόγος

Συνίσταται ένας νεφρολόγος να είναι αναπόσπαστο κομμάτι στη φροντίδα αυτής της πάθησης. Η συχνότητα επανεξέτασης θα ποικίλει ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς και θα κυμαίνεται από 2 φορές/έτος ή και περισσότερο, εφόσον απαιτείται.1

 

Ιατρός ειδικευμένος σε θέματα μεταβολισμού

Ένας ιατρός ειδικευμένος σε θέματα μεταβολισμού μπορεί να ηγηθεί της φροντίδας ενός ενήλικου ασθενούς με κυστίνωση σε συνδυασμό με τον νεφρολόγο,3 με ιδιαίτερη προσοχή στις ενδοκρινικές λειτουργίες, με υποχρεωτική επανεξέταση τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο ή συχνότερα ανάλογα με τις ανάγκες. Ορισμένοι εμπειρογνώμονες πιστεύουν ότι οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται από έναν ιατρό ειδικευμένο σε θέματα μεταβολισμού ή έναν ενδοκρινολόγο για τις λειτουργίες του θυρεοειδούς και τον διαβήτη4 με συχνότητα μία ή δύο φορές τον χρόνο, ανάλογα με τα εκάστοτε κέντρα και συστήματα υγειονομικής περίθαλψης.1

 

Οφθαλμίατρος

Συνιστούμε ο ασθενής με κυστίνωση να εξετάζεται από οφθαλμίατρο ετησίως ή συχνότερα, εάν απαιτείται.1

 

Ειδικευμένος νοσηλευτής νεφρολογίας

Ορισμένοι ειδικοί συνεργάζονται στενά με έναν ειδικευμένο νοσηλευτή νεφρολογίας και συστήνουν ότι θα πρέπει να είναι πάντα παρών για να βοηθά στον συντονισμό και σε ερωτήματα του ασθενούς και να προσφέρει υποστήριξη.5 Ωστόσο, αναγνωρίζουμε ότι αυτή η δυνατότητα δεν προσφέρεται από όλα τα κέντρα και τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης.

 

Καρδιολογική αναφορά

Οι ασθενείς με χρόνια νεφροπάθεια θα πρέπει να συμβουλεύονται και καρδιολόγο.1

 

Νευρολόγος

Συνίσταται μια ετήσια επίσκεψη για κλινική αξιολόγηση σε ενήλικες ασθενείς, με πρόσθετες κλινικές εξετάσεις ανάλογα με τις ανάγκες, όπως απαιτείται.1

 

Ασθενής/γονέας/φροντιστής

Ο ίδιος ο ασθενής έχει κεντρικό ρόλο σε κάθε συζήτηση και η οικογένεια/οι φίλοι/οι φροντιστές θα πρέπει, επίσης, να θεωρούνται μέρος της ομάδας, ώστε να συμμετέχουν στις συζητήσεις και τις αποφάσεις σχετικά με τη φροντίδα τους με τη συγκατάθεση του ασθενούς.6

 

Περισσότερες συστάσεις

Συνίσταται ότι ο ασθενής θα πρέπει, επίσης, να λάβει διατροφική υποστήριξη για την αξιολόγηση της διατροφικής του κατάστασης (ειδικά εάν ο ασθενής παρουσιάζει απώλεια βάρους, έχει σακχαρώδη διαβήτη ή/και νεφρική ανεπάρκεια).1 Καθώς περίπου το 30% των ενήλικων ασθενών θα παρουσιάσουν αναπνευστικά προβλήματα, μπορεί να χρειαστεί υποστήριξη από πνευμονολόγο.1 Θα συνιστούσαμε, επίσης, την παρακολούθηση στους τομείς της ψυχολογίας, της νευρολογίας, της ομιλίας και της γλώσσας, της εργοθεραπείας και την αναφορά σε κοινωνικές υπηρεσίες.1 Τέλος, η καλή επικοινωνία και δικτύωση μεταξύ του τοπικού νοσοκομείου και του ειδικευμένου κέντρου είναι ζωτικής σημασίας, καθώς οι ασθενείς μπορεί να χρειαστεί να διανύουν μεγάλες αποστάσεις για να μεταβούν στο εξειδικευμένο κέντρο. 

Βιβλιογραφικές αναφορές:

  1. Levtchenko, E. et al. Expert guidance on the multidisciplinary management of cystinosis in adolescent and adult patients. Clinical Kidney Journal, 2022, vol. 15, no. 9, 1675–1684. https:/doi.org/10.1093/ckj/sfac099.
  2. Ariceta, G. et al. Cystinosis in adult and adolescent patients: Recommendations for the comprehensive care of cystinosis. Nefrologia 35, 304–321 (2015).
  3. Hohenfellner, K. et al. Management of bone disease in cystinosis: Statement from an international conference. J Inherit Metab Dis 42, 1019–1029 (2019).
  4. Vantyghem, M.-C. et al. Endocrine manifestations related to inherited metabolic diseases in adults. Orphanet J Rare Dis 7, 11 (2012).
  5. Ariceta, G. et al. A coordinated transition model for patients with cystinosis: from pediatrics to adult care. Nefrologia 36, 616–630 (2016).
  6. Doyle, M. & Werner-Lin, A. Family Strategies for Living with Rare Disease: The Experience of Cystinosis. Journal of the Society for Social Work and Research 7, 547–567 (2016).

 

Επιπτώσεις στη γονιμότητα & οικογενειακός προγραμματισμός
Νεφρικά ζητήματα
Νευρικό σύστημα & νευρογνωσιακές πτυχές
Συμμετοχή των μυών
Οφθαλμολογία
Καρδιοαναπνευστικά ζητήματα
Ενδοκρινικές πτυχές
Συμμετοχή γαστρεντερικού και ηπατικού συστήματος
Δερματολογία
Οδοντιατρική περίθαλψη

Για γυναίκες και άνδρες ασθενείς

Για γυναίκες ασθενείς

Οι γυναίκες ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι η πιθανότητα να μείνουν έγκυες, συμπεριλαμβανομένης της πιθανότητας επιτυχούς έκβασης της εγκυμοσύνης, εξαρτάται από τη νεφρική τους υγεία.1 Οι γυναίκες ασθενείς με κυστίνωση εξακολουθούν να είναι γόνιμες. Η γυναίκα ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει ότι θα χρειαστεί να διακόψει τη θεραπεία μείωσης της των επιπέδων της κυστίνης μετά την επιβεβαίωση της εγκυμοσύνης, προκειμένου να αποφευχθεί η έκθεση του εμβρύου σε θεραπεία μείωσης της κυστίνης.1 Υπάρχει έλλειψη στοιχείων σχετικά με τη θεραπεία μείωσης της κυστίνης και τον θηλασμό και, συνεπώς, η θεραπεία μείωσης της κυστίνης θα πρέπει να αποφεύγεται κατά τη διάρκεια του θηλασμού.1 Τέλος, οι συμβουλές και η συζήτηση θα πρέπει να προσαρμόζονται ανάλογα με τη νεφρική λειτουργία της κάθε γυναίκας ασθενούς, σύμφωνα με τη Χρόνια Νεφρική Νόσο (ΧΝΝ) και τις συμβουλές μετά τη μεταμόσχευση.

Για άνδρες ασθενείς

Οι άνδρες ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι, αν και προηγουμένως θεωρούνταν στείροι, εάν επιθυμούν να αποκτήσουν παιδιά με δικό τους σπέρμα, οι τεχνικές in vitro γονιμοποίησης με ενδοκυτταροπλασματική ένεση σπέρματος, μπορεί να είναι μια επιλογή.2,3 Επιπλέον, για ορισμένα άτομα θα μπορούσε να είναι μια επιλογή η πιθανή διατήρηση γενετικού υλικού σε τράπεζα σπέρματος4 Συνιστούμε αυτή η επιλογή να εξετάζεται σε πρώιμο στάδιο για επιλεγμένους ασθενείς που επιθυμούν να αποκτήσουν παιδιά.5 Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών που δεν έχουν πλήρη αζωοσπερμία, το σπέρμα μπορεί να συλλεχθεί μέσω βιοψίας όρχεων ή επιδιδυμίδας ή από εκσπερμάτωση.2 Θα συνιστούσαμε, επίσης, τη συμμετοχή συναδέλφων από άλλες ειδικότητες, όπως η ενδοκρινολογία ή η μαιευτική και η γυναικολογία, για να προσφέρουν περαιτέρω υποστήριξη και συμβουλές.5

 

Βιβλιογραφικές αναφορές:

  1. Blakey, H., Proudfoot-Jones, J., Knox, E. & Lipkin, G. Pregnancy in women with cystinosis. Clinical kidney journal 12, 855–858 (2019).
  2. Besouw, M. T. P., Kremer, J. A. M., Janssen, M. C. H. & Levtchenko, E. N. Fertility status in male cystinosis patients treated with cysteamine. Fertil Steril 93, 1880–1883 (2010).
  3. Veys, K. R. et al. First Successful Conception Induced by a Male Cystinosis Patient. JIMD Rep 38, 1–6 (2018).
  4. Rohayem, J. et al. Testicular function in males with infantile nephropathic cystinosis. Hum Reprod 36, 1191–1204 (2021).
  5. Levtchenko, E. et al. Expert guidance on the multidisciplinary management of cystinosis in adolescent and adult patients. Clinical Kidney Journal, 2022, vol. 15, no. 9, 1675–1684. https:/doi.org/10.1093/ckj/sfac099.

 

Με βάση τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες και τα διαθέσιμα στοιχεία, συνιστούμε την παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και της εξέλιξης της νόσου ανάλογα με την κατάσταση του κάθε ασθενούς.1–4 Εκτός από την παρακολούθηση των επιπέδων κυστίνης των λευκοκυττάρων (WBC), συνιστούμε συγκεκριμένες απαιτήσεις παρακολούθησης για διαφορετικά σενάρια ασθενών με βάση την κλινική μας εμπειρία, ως εξής:

 

1. Για ασθενείς με σύνδρομο Fanconi

Συνιστούμε τη χρήση κατάλληλων συμπληρωμάτων ηλεκτρολυτών για την αντιμετώπιση της οξέωσης, της χρόνιας υποκαλιαιμίας, της υποφωσφαταιμίας και της καρνιτίνης, εάν χρειάζεται. Δεν συνιστούμε τη χρήση της ινδομεθακίνης σε ενήλικες.1,2    

 

2. Για ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση

Και οι δύο τρόποι αιμοκάθαρσης είναι κατάλληλοι ανάλογα με την ιατρική και κοινωνική κατάσταση του ασθενούς. Για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, συνιστούμε την προσαρμογή των ηλεκτρολυτών υπερδιήθησης και αιμοκάθαρσης ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς.1

Συνιστάται η προσαρμογή της υπερδιήθησης και η παρακολούθηση των επιπέδων καλίου και φωσφόρου με ανάλογη προσαρμογή του συμπληρώματος. Συνιστούμε να ενημερώνονται οι εν λόγω ασθενείς ότι η μεταμόσχευση είναι η βέλτιστη θεραπευτική επιλογή, εφόσον είναι εφικτή.1,3

 

3. Για ασθενείς πριν από τη μεταμόσχευση νεφρού

Συνιστούμε να ακολουθείτε τις τρέχουσες συστάσεις της KDIGO πριν από τη μεταμόσχευση5 για την παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας σε αυτούς τους ασθενείς.

Για ασθενείς με ΧΝΝ πριν από τη μεταμόσχευση: προτείνουμε στενή παρακολούθηση της κρεατινίνης ορού για τον υπολογισμό των τιμών eGFR για την παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας. Η κρεατινίνη ορού μπορεί να μην αντικατοπτρίζει σωστά τη νεφρική λειτουργία στους ασθενείς με αποδυνάμωση των μυών. Για τους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (ESRD), προτείνουμε την προσεκτική παρακολούθηση των επιπέδων καλίου και φωσφόρου και την προσαρμογή των συμπληρωμάτων για τον έλεγχο της οξέωσης και της παραθορμόνης (PTH).1

 

4. Για ασθενείς μετά από μεταμόσχευση νεφρού

Συνιστούμε να ακολουθείτε τις τρέχουσες συστάσεις της KDIGO για την παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας μετά τη μεταμόσχευση5 με την προσθήκη της παρακολούθησης των επιπέδων κυστίνης των λευκοκυττάρων (WBC) σε αυτούς τους ασθενείς. Θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην πολυουρία αμέσως μετά τη μεταμόσχευση.

Συνιστούμε την έναρξη της θεραπείας μείωσης της κυστίνης (CDT) το συντομότερο δυνατό, μόλις ο ασθενής μπορέσει να λάβει φάρμακα από του στόματος. Ενδέχεται να απαιτείται πρόσθετη συμπλήρωση ηλεκτρολυτών. Συνιστούμε, επίσης, ανεπιφύλακτα οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση να εκπαιδεύονται σχετικά με τα μακροπρόθεσμα οφέλη της συμμόρφωσης τόσο στα θεραπευτικά σχήματα μείωσης της κυστίνης (CDT) όσο και στα ανοσοκατασταλτικά θεραπευτικά σχήματα.1

Βιβλιογραφικές αναφορές:

  1. Levtchenko, E. et al. Expert guidance on the multidisciplinary management of cystinosis in adolescent and adult patients. Clinical Kidney Journal, 2022, vol. 15, no. 9, 1675–1684. https:/doi.org/10.1093/ckj/sfac099.
  2. Langman, C. B. et al. Controversies and research agenda in nephropathic cystinosis: conclusions from a ‘Kidney Disease: Improving Global Outcomes’ (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 89, 1192–1203 (2016).
  3. Emma, F. et al. Nephropathic cystinosis: an international consensus document. Nephrol Dial Transplant 29 Suppl 4, iv87-94 (2014).
  4. Ariceta, G. et al. Cystinosis in adult and adolescent patients: Recommendations for the comprehensive care of cystinosis. Nefrologia 35, 304–321 (2015).
  5. Chadban, S. J. et al. KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Candidates for Kidney Transplantation. Transplantation 104, S11–S103 (2020).

Με βάση την κλινική μας εμπειρία, συνιστούμε να γίνεται τακτική αξιολόγηση της δύναμης των άπω μυών και έλεγχος της κινητικής λειτουργίας και της μνήμης σε κάθε επίσκεψη του ασθενούς, μαζί με κατευθυνόμενη συζήτηση γύρω από πιθανές νευρολογικές ενδείξεις και συμπτώματα.1

Ειδικά για το κεντρικό νευρικό σύστημα: συνιστάται η διενέργεια κλινικής εξέτασης και η παρακολούθηση οποιουδήποτε ιστορικού κεφαλαλγίας που διερευνάται ως ενδοκρανιακή υπέρταση. Απαιτούνται, επίσης, τακτικές οφθαλμολογικές εξετάσεις ώστε να αποκλείεται το ενδεχόμενο ψευδοόγκου εγκεφάλου.2 Θα πρέπει να διερευνηθεί η παρουσία πυραμιδικών ή παρεγκεφαλιδικών συνδρόμων, βραδυκινησίας και άλλων εστιακών χαρακτηριστικών που υποδηλώνουν εγκεφαλικό επεισόδιο. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται η δοκιμασία MMSE για την αξιολόγηση πιθανών γνωστικών ελαττωμάτων. Μπορεί να πραγματοποιηθεί μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου για την αναζήτηση εγκεφαλικής ατροφίας, ανωμαλιών στο σήμα της λευκής ουσίας ή ισχαιμικών βλαβών. Οι ασβεστοποιήσεις μπορούν να παρατηρηθούν με αξονική τομογραφία.1-3

Στο περιφερικό νευρικό σύστημα: συνιστούμε τη χρήση κλίμακας αξιολόγησης για την αξιολόγηση και την παρακολούθηση ενδείξεων και συμπτωμάτων σε χρόνιες μυϊκές διαταραχές.

Για να εκτιμηθεί ο αντίκτυπος στις νευρογνωσιακές λειτουργίες: συνιστούμε το MMSE να χρησιμοποιείται για τη νευρογνωσιακή αξιολόγηση, ιδιαίτερα εάν υπάρχει κάποιο σχετικό παράπονο από τους ασθενείς, όπως χαμηλές επιδόσεις στο σχολείο, οπτικο-χωρικά προβλήματα ή προβλήματα συμπεριφοράς. Η αξιολόγηση αυτή πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον την αξιολόγηση των οπτικών-χωρικών ικανοτήτων, του οπτικού-κινητικού συντονισμού και την αξιολόγηση της βραχυπρόθεσμης μνήμης.1,4

Συνιστάται τακτική διαβούλευση με την ομάδα νευρολογίας, προκειμένου να επισημάνει και να προτείνει πού απαιτείται περαιτέρω νευρολογική αξιολόγηση και για να συνεχιστεί η παρακολούθηση. Περαιτέρω αξιολογήσεις μπορεί να περιλαμβάνουν τα εξής:

  • Δοκιμασία κατάποσης5
  • MMSE6
  • MFM7
  • 6-λεπτη δοκιμασία βάδισης8
  • Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου9
  • ENMG10

Ωστόσο, αναγνωρίζουμε ότι η συχνότητα της νευρολογικής αξιολόγησης θα διαφέρει από κέντρο σε κέντρο και από χώρα σε χώρα.   

Βιβλιογραφικές αναφορές:

  1. Levtchenko, E. et al. Expert guidance on the multidisciplinary management of cystinosis in adolescent and adult patients. Clinical Kidney Journal, 2022, vol. 15, no. 9, 1675–1684. https:/doi.org/10.1093/ckj/sfac099.
  2. Behdad, B., Bagheri, A., Tavakoli, M. & Pakravan, M. Association of Nephropathic Cystinosis and Pseudotumor Cerebri with Bilateral Duane Syndrome Type I. Neuroophthalmology 38, 74–77 (2014).
  3. Ariceta, G. et al. Cystinosis in adult and adolescent patients: Recommendations for the comprehensive care of cystinosis. Nefrologia 35, 304–321 (2015).
  4. Besouw, M. T. P. et al. Neurocognitive functioning in school-aged cystinosis patients. J Inherit Metab Dis 33, 787–793 (2010).
  5. Huckabee, M.-L. et al. The Test of Masticating and Swallowing Solids (TOMASS): reliability, validity and international normative data. International Journal of Language & Communication Disorders 53, 144–156 (2018).
  6. Myrberg, K., Hydén, L.-C. & Samuelsson, C. The mini-mental state examination (MMSE) from a language perspective: an analysis of test interaction. Clin Linguist Phon 34, 652–670 (2020).
  7. de Lattre, C. et al. Motor function measure: validation of a short form for young children with neuromuscular diseases. Arch Phys Med Rehabil 94, 2218–2226 (2013).
  8. Enright, P. L. The six-minute walk test. Respir Care 48, 783–785 (2003).
  9. Trauner, D. A. et al. Neurological impairment in nephropathic cystinosis: motor coordination deficits. Pediatr Nephrol 25, 2061–2066 (2010).
  10. Mansukhani, K. A. & Doshi, B. H. Interpretation of electroneuromyographic studies in diseases of neuromuscular junction and myopathies. Neurol India 56, 339–347 (2008).

Επιπλέον, και με βάση την κλινική μας εμπειρία, συστήνουμε οι επαγγελματίες υγείας να ακολουθούν τις συστάσεις των συναδέλφων ειδικών στη νευρολογία και τον λόγο και τη γλώσσα όταν ζητούν νευρολογικές εξετάσεις, όπως το ENMG και η βιντεοακτινοσκόπηση για την κατάποση, καθώς και στον καθορισμό της συχνότητας αξιολόγησης.1–3   

  • Μπορεί να πραγματοποιηθεί ηλεκτρονευρομυογράφημα (ENMG):
    • Κατά την έναρξη της μελέτης, όταν εμφανίζονται ενδείξεις μυϊκής αδυναμίας και απώλειας1
    • Ως μέρος νευρολογικής εξέτασης1
    • Όχι ως μέρος της συνήθους παρακολούθησης, αλλά για τη διαφοροποίηση της συμμετοχής των μυών ή των περιφερικών νεύρων1,3
  • Κατάποση: 
    • Τα προβλήματα κατάποσης μπορούν να εκτιμηθούν καλύτερα με μια δοκιμασία κατάποσης και με βιντεακτινοσκόπηση2
    • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί η δοκιμασία μάσησης και κατάποσης στερεών (TOMASS)4
      • Κατάποση 100 ml νερού, μέτρηση της διάρκειας της κατάποσης (υπάρχει πνιγμός;)
      • Προσφέρετε ένα μπισκότο (τυποποιημένο, 5 cm2), λέγοντας: «Σας παρακαλώ, φάτε αυτό το μπισκότο όσο πιο γρήγορα μπορείτε»
      • Μετά το φαγητό, ο ασθενής καλείται να πει το όνομά του (αξιολόγηση φωνής)
      • Ανάλυση και βαθμολόγηση: βιντεοσκόπηση, αριθμός δαγκωμάτων, κινήσεις μάσησης, κινήσεις κατάποσης, συνολική διάρκεια φαγητού
    • Η βιντεοακτινοσκόπηση παρέχει μια κινούμενη εικόνα της κατάποσης σε πραγματικό χρόνο


Για κλινικές μυϊκές δοκιμασίες, μπορούν να χρησιμοποιηθούν κλίμακες αξιολόγησης (π.χ. η κλίμακα μυών του Συμβουλίου Ιατρικής Έρευνας [MRC]) για την ανίχνευση αδυναμίας και απώλειας απομακρυσμένων μυών.2 Εναλλακτικά, η κλίμακα αξιολόγησης κινητικής λειτουργίας Motor Function Measure (MFM) ή η 6-λεπτη δοκιμασία βάδισης (6 Minute-Walking-Test) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ακριβή παρακολούθηση της σοβαρότητας και της εξέλιξης της κινητικής λειτουργίας σε νευρομυϊκή νόσο.5,6

Το ENMG μπορεί, επίσης, να εκτελεστεί για την παρακολούθηση του μυογενούς συνδρόμου. Δεν συνιστούμε την αξιολόγηση ρουτίνας για την κινάση της κρεατίνης ορού και τις βιοψίες μυών ως μέρος της τακτικής νευρομυϊκής παρακολούθησης. Δεν θα πρέπει να διενεργείται βιοψία μυών σε όλους τους ασθενείς, καθώς είναι επεμβατική και θα πρέπει να διενεργείται μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις για συγκεκριμένες ενδείξεις.1

Συνήθως, οι ενδείξεις/συμπτώματα της εμφάνισης της συμμετοχής των μυών στην κυστίνωση είναι η αδυναμία και η απώλεια των απομακρυσμένων μυών στα άνω και κάτω άκρα. Οι δυσκολίες στην κατάποση και η στοματική δυσλειτουργία τείνουν να εμφανίζονται αργότερα.7 Η παρακολούθηση των ασθενών για μυϊκή συμμετοχή είναι αποκλειστικά κλινική.

Δεδομένου ότι η φύση των ιστολογικών βλαβών στην κυστίνωση είναι ήδη γνωστή (κενοτοπιώδης μυοπάθεια), υπάρχει περιορισμένη αξία στην απόκτηση τέτοιων ιστολογικών πληροφοριών από τον ασθενή. Δεν συνιστούμε τη διενέργεια βιοψίας μυών κατά τη διάρκεια της συνήθους παρακολούθησης των ασθενών.1

Συνιστούμε τη διενέργεια ENMG κατά την έναρξη θεραπείας. Ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει τακτική κλινική παρακολούθηση σε ετήσια βάση.1

Κατά τη λήψη ιστορικού με κάθε ασθενή, συνιστούμε να αξιολογούνται οι δυσκολίες που αναφέρουν οι ασθενείς με τη μάσηση, την αναρρόφηση, τη δυσφαγία, την περίσσεια σιέλου, την απώλεια βάρους, τα γεύματα μεγάλης διάρκειας και τα αναπνευστικά συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένης της λοίμωξης.1

Με βάση το αναφερόμενο ιστορικό, προτείνουμε ειδικές εξετάσεις όπως: ιδανικά βιντεοακτινοσκόπηση κατάποσης (εάν υπάρχει) ή ενδοσκοπική αξιολόγηση της κατάποσης με οπτικές ίνες.1

 



Βιβλιογραφικές αναφορές:

  1. Levtchenko, E. et al. Expert guidance on the multidisciplinary management of cystinosis in adolescent and adult patients. Clinical Kidney Journal, 2022, vol. 15, no. 9, 1675–1684. https:/doi.org/10.1093/ckj/sfac099.
  2. Ariceta, G. et al. Cystinosis in adult and adolescent patients: Recommendations for the comprehensive care of cystinosis. Nefrologia 35, 304–321 (2015).
  3. Mansukhani, K. A. & Doshi, B. H. Interpretation of electroneuromyographic studies in diseases of neuromuscular junction and myopathies. Neurol India 56, 339–347 (2008).
  4. Huckabee, M.-L. et al. The Test of Masticating and Swallowing Solids (TOMASS): reliability, validity and international normative data. International Journal of Language & Communication Disorders 53, 144–156 (2018).
  5. de Lattre, C. et al. Motor function measure: validation of a short form for young children with neuromuscular diseases. Arch Phys Med Rehabil 94, 2218–2226 (2013).
  6. Enright, P. L. The six-minute walk test. Respir Care 48, 783–785 (2003).
  7. Elmonem, M. A. et al. Cystinosis: a review. Orphanet J Rare Dis 11, 47 (2016).

Για το πρόσθιο τμήμα:

Η αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνει φωτοφοβία, δοκιμή οπτικής οξύτητας, εξέταση με σχισμοειδή λυχνία για εναποθέσεις ουσιών στον κερατοειδή χιτώνα/νεοαγγείωση/κερατοπάθεια και ενδοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ).1

 

Για το οπίσθιο τμήμα:

Παρά τα συμπτώματα της φωτοφοβίας, η βυθοσκόπηση με διεσταλμένη κόρη συνιστάται προκειμένου να διερευνήσει κρυστάλλους, ιδιαίτερα στην επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς, αποχρωματισμό, χρωστικές επιθηλιακές αλλοιώσεις, αγγειακό σύστημα που έχει προσβληθεί.

Σημειώνουμε ότι, αν και η in vivo συνεστιακή µικροσκοπία είναι ανώτερη τεχνική απεικόνισης, δεν είναι ευρέως διαθέσιμη εκτός εξειδικευμένων κέντρων.2 Ωστόσο, πολλά οφθαλμολογικά κέντρα είναι εξοπλισμένα με OCT πρόσθιου τμήματος για την εκτίμηση της έκτασης της διείσδυσης των κρυστάλλων στον κερατοειδή. Τέλος, συστήνουμε ότι οι αλλαγές στη βαθμολογία κυστίνωσης του κερατοειδούς (βαθμολογία Gahl) και της φωτοφοβίας μπορεί να είναι χρήσιμες για την παρακολούθηση της συμμόρφωσης του ασθενούς με το σχήμα των οφθαλμικών σταγόνων κυστεαμίνης.3,4

Παράπονα που σχετίζονται με ξηροφθαλμία είναι συχνά και μπορούν να βελτιωθούν με τη χρήση ενυδατικών οφθαλμικών σταγόνων.

Βιβλιογραφικές αναφορές:

  1. Pinxten, A.-M. et al. Clinical Practice: A Proposed Standardized Ophthalmological Assessment for Patients with Cystinosis. Ophthalmol Ther 6, 93–104 (2017).
  2. Levtchenko, E. et al. Expert guidance on the multidisciplinary management of cystinosis in adolescent and adult patients. Clinical Kidney Journal, 2022, vol. 15, no. 9, 1675–1684. https:/doi.org/10.1093/ckj/sfac099.
  3. Liang, H., Baudouin, C., Tahiri Joutei Hassani, R., Brignole-Baudouin, F. & Labbe, A. Photophobia and corneal crystal density in nephropathic cystinosis: an in vivo confocal microscopy and anterior-segment optical coherence tomography study. Invest Ophthalmol Vis Sci 56, 3218–3225 (2015).
  4. Gahl, W. A., Kuehl, E. M., Iwata, F., Lindblad, A. & Kaiser-Kupfer, M. I. Corneal Crystals in Nephropathic Cystinosis: Natural History and Treatment with Cysteamine Eyedrops. Molecular Genetics and Metabolism 71, 100–120 (2000).
Κάντε κλικ στο εικονίδιο του φακού για να δείτε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με αυτήν την ενότητα

Συνιστούμε την παρακολούθηση και τη διαχείριση των διαταραχών του ενδοκρινικού συστήματος ως εξής:

Υποθυρεοειδισμός1,2

  • Συνήθης σε ενήλικες
  • Έλεγχος κάθε 6 μήνες από νεαρή ηλικία με τις εξετάσεις λειτουργίας του θυρεοειδούς για ολική θυροξίνη (FT3, T4) και θυρεοτρόπο ορμόνη (TSH)
  • Μπορεί να απαιτείται συμπλήρωμα θυρεοειδούς

 

Σακχαρώδης διαβήτης1,2

  • Συχνός σε ενήλικες, ειδικά μετά από μεταμόσχευση
  • Το σάκχαρο του αίματος θα πρέπει να ελέγχεται σε κάθε επίσκεψη, ιδανικά κάθε 3-6 μήνες. Μπορεί να είναι απαραίτητο να τροποποιηθούν τα ανοσοκατασταλτικά σχήματα με αναστολείς της καλσινευρίνης (CNI) σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση ή να γίνει έναρξη θεραπείας με ινσουλίνη

 

Υπογοναδισμός1,2

  • Ο υπογοναδισμός αποτελεί σημαντικό πρόβλημα, ιδίως στους έφηβους άνδρες, και οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν κατάλληλη συμβουλευτική γονιμότητας
  • Η θεραπεία υποκατάστασης τεστοστερόνης δύναται να χρησιμοποιηθεί για την αποκατάσταση των δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών σε έφηβους άνδρες ασθενείς και, για περιορισμένο χρονικό διάστημα, σε ορισμένα άτομα για τη βελτίωση της ανάπτυξης και του τελικού ύψους (μετά από καθοδήγηση ειδικού)
  • Είναι σημαντικό τα αγόρια να εξετάζονται τακτικά, σε περίπτωση που απαιτείται θεραπεία υποκατάστασης τεστοστερόνης, όπως όταν η εφηβεία καθυστερεί. Εφόσον κριθεί σκόπιμο, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο συζήτησης για την κρυοσυντήρηση σπέρματος

Βιβλιογραφικές αναφορές:

  1. Levtchenko, E. et al. Expert guidance on the multidisciplinary management of cystinosis in adolescent and adult patients. Clinical Kidney Journal, 2022, vol. 15, no. 9, 1675–1684. https:/doi.org/10.1093/ckj/sfac099.
  2. Ariceta, G. et al. Cystinosis in adult and adolescent patients: Recommendations for the comprehensive care of cystinosis. Nefrologia 35, 304–321 (2015).
Κάντε κλικ στο εικονίδιο του φακού για να δείτε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με αυτήν την ενότητα
Κάντε κλικ στο εικονίδιο του φακού για να δείτε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με αυτήν την ενότητα
Κάντε κλικ στο εικονίδιο του φακού για να δείτε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με αυτήν την ενότητα

 

Ποιότητα ζωής & ψυχολογικές πτυχές
Διατροφή & τρόπος ζωής
Κάντε κλικ στο εικονίδιο του φακού για να δείτε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με αυτήν την ενότητα
Κάντε κλικ στο εικονίδιο του φακού για να δείτε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με αυτήν την ενότητα

Οι κλινικές συστάσεις αναπτύχθηκαν μέσω μιας  μεθόδου quasi-Delphi με σκοπό την επίτευξη συναίνεσης ως εξής: Μια συντονιστική επιτροπή (SC) από 6 ειδικούς σε διεθνές επίπεδο που θεραπεύουν ασθενείς με σπάνια διαμέσοσωληναριακα νοσήματα νεφρών, συμπεριλαμβανομένης της κυστίνωσης, συνεδρίασε μαζί με την Chiesi Farmaceutici και συμφώνησε ότι υπήρχε ανάγκη αναθεώρησης των υφιστάμενων κατευθυντήριων οδηγιών για την παροχή πρακτικών συμβουλών, με σκοπό τη βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων για τους εφήβους και τους ενήλικες που ζουν με τις πολυοργανικές επιπτώσεις της κυστίνωσης.2

Η συντονιστική επιτροπή προσδιόρισε έναν κατάλογο 15 βασικών ερωτημάτων σχετικά με πρακτικές στρατηγικές για την προώθηση της διαχείρισης των ασθενών με αυτήν τη σπάνια ασθένεια.

Μια πρόσθετη ομάδα 8 ειδικών σε διεθνές επίπεδο (εμπειρογνώμονες) κλήθηκε να συμμετάσχει στη διαδικασία, απαντώντας στις ερωτήσεις που αναπτύχθηκαν μέσω μιας διαδικτυακής ψηφιακής πλατφόρμας. Κάθε συμμετέχων είχε τη δυνατότητα να επανεξετάσει όλα τα σχόλια και να ανεβάσει τα υποστηρικτικά δημοσιευμένα στοιχεία, όπου αυτά ήταν διαθέσιμα. Οι ενοποιημένες απαντήσεις που προέκυψαν συνοψίστηκαν σε συστάσεις και εξετάστηκαν από τη συντονιστική επιτροπή. Στη συνέχεια, οι εμπειρογνώμονες κλήθηκαν να συμφωνήσουν/διαφωνήσουν με το σχέδιο κλινικών συστάσεων και να ψηφίσουν για την τελική διατύπωση της κλινικής σύστασης. (Δείτε τον αλγόριθμο που ακολουθεί για τη βήμα προς βήμα προσέγγιση που ακολουθήθηκε).2

Όπου υπήρχε διαφωνία με τη διατύπωση του σχεδίου, τα μέλη της συντονιστικής επιτροπής εξέτασαν τα σχόλια και έκαναν τις απαραίτητες αλλαγές στη δήλωση προς ικανοποίηση και συμφωνία των μελών.  

 

Διαδικασία βήμα προς βήμα:2

Βιβλιογραφικές αναφορές:

  1. Hasson, F., Keeney, S. & Mckenna, H. Research guidelines for the Delphi Survey Technique. Journal of advanced nursing 32, 1008–15 (2000).
  2. Levtchenko, E. et al. Expert guidance on the multidisciplinary management of cystinosis in adolescent and adult patients. Clinical Kidney Journal, 2022, vol. 15, no. 9, 1675–1684. https:/doi.org/10.1093/ckj/sfac099.

Βιβλιογραφικές αναφορές:

  1. Levtchenko, E. et al. Expert guidance on the multidisciplinary management of cystinosis in adolescent and adult patients. Clinical Kidney Journal, 2022, vol. 15, no. 9, 1675–1684. https:/doi.org/10.1093/ckj/sfac099.
  2. Ariceta, G. et al. A coordinated transition model for patients with cystinosis: from pediatrics to adult care. Nefrologia 36, 616–630 (2016).